Heilkunst oder Kartoffelsalat: Was Evidenzbasierte Medizin NICHT … oder womöglich doch ist.

Überraschend? Oder vielleicht nicht? Ausgerechnet der Begründer der „Evidenzbasierten Medizin“, David Sackett (1934-2015), betonte eine gegenüber der statistischen Studienlage durchaus gleichberechtigte Bedeutung der „individuellen klinischen Expertise“ des Behandlers. Dabei kommt seine Ausführung der individuellen klinischen Expertise dem von mir diskutierten Begriff der Heilkunst erstaunlich nahe [„Homöopathie und die verlorene Kunst“, HK 2/2019].

Angesichts einer schon vor 25 Jahren einseitigen Rezeption seiner Ideen stellte Sackett mit dem folgend zitierten Artikel „Evidence based medicine: what it is and what it isn’t“ richtig, dass evidenzbasierte Medizin keinesfalls ein quasi-mathematisches Orakel zum Treffen medizinischer Entscheidungen ist. EbM vielmehr kann nur verwirklicht werden, indem „die beste verfügbare externe Evidenz“ und „individuelle klinische Expertise“ Hand in Hand gehen, wobei Letztere stets auch die Persönlichkeit und Präferenzen des Patienten einzubeziehen hat:

Kartoffel

„Die Anwendung evidenzbasierter Medizin bedeutet, individuelle klinische Expertise mit der besten verfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung zu verbinden. Mit individueller klinischer Expertise meinen wir die Tüchtigkeit und Urteilsfähigkeit, die sich einzelne Kliniker durch klinische Erfahrung und klinische Praxis erwerben. Vermehrte Expertise spiegelt sich auf viele Arten wider, doch besonders in besserer und effizienterer Diagnostik sowie in der besser durchdachten Identifizierung der Dilemmas, Rechte und Präferenzen der einzelnen Patienten und dem mitfühlenden Gebrauch davon beim Treffen klinischer Entscheidungen zu deren Versorgung.“ (Sackett, BMJ 1996, Übersetzung C.C.)

Die Evidenzbasierte Medizin entwickelte sich bekanntlich nicht in diesem Sinne sondern dahingehend, dass sie die Ergebnisse von Metaanalysen randomisierter klinischer Studien zum vorwiegenden Entscheidungsinstrument medizinischer, aber auch gesundheitspolitischer Entscheidungen adelte. Das war auch bequem, da diese Art von Studien bereits aus zulassungsrechtlichen Gründen und industriefinanziert geliefert werden. Der anderen Seite der von Sackett intendierten Medizin wurde weniger Beachtung geschenkt, konzeptbedingte Grenzen der Aussagekraft randomisierter Studien werden tendenziell ausgeblendet.

Ist es in wissenschaftlicher Hinsicht überspannt, einen Schritt weiter zu gehen und versuchsweise zu behaupten, dass eine strukturierte Analyse der individuellen Krankengeschichte zuverlässigere Hinweise auf eine voraussichtich hilfreiche Therapie geben könnte als eine durch Meta-Analysen erhärtete Evidenz aus randomisierten Studien? Zu diesem für konventionelle Pharmaka-Therapien fast ein wenig erstaunlichen Ergebnis kommt der niederländische Psychiater De Jonge in seinen Untersuchungen zur medikamentösen Behandlung depressiver Episoden. Individualisierte Analysen erlauben weitaus exaktere Prognosen als alle methodisch sauber erhobenen statistischen Durchschnittswerte, denn „Menschen sind keine Kartoffeln“ und jeder Patient mit einer depressiven Störung ist anders. Schön allgemein verständlich schildert de Jonge dies im Interview „Es gibt keine Depressionen“.

Um wieviel mehr werden solche — durch statistische Verfahren regelhaft nivellierten — individuellen Faktoren bei vornherein individualisierten Therapieverfahren zum Tragen kommen. Auf entsprechende Fragestellungen richtet sich auch der Ansatz der Cognition Based Medicine. Solche Methoden, die sich auch der in den Sozialwissenschaften eher etablierten qualitativen Forschung zurechnen lassen, wären freilich auf die Gesamtmedizin anzuwenden, gleich ob „konventionell“ oder „komplementär/alternativ“. De Jonge zeigt, dass eine Forschungsmethodik, die der menschlichen Individualität näher kommt, nicht unbedingt aus einer „alternativen Ecke“ kommen muss. Differenziert-kritisch zu beobachten blieben derweil Konzepte einer auf das individuelle Genom hin optimierten, aber kaum sozialverträglich finanzierbaren und von einem rein biologischen Menschenbild ausgehend eher pseudo-individualisierenden „Tailored Medicine“.

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