(überarbeitet 2026)
Überraschend? Oder vielleicht nicht? Ausgerechnet der Begründer der „Evidenzbasierten Medizin“, David Sackett (1934-2015), betonte die Notwendigkeit, statistische Studienlage und „individuelle klinische Expertise“ des Behandlers miteinander zu verknüpfen. Berührungspunkte seiner Ausführung zur individuellen klinischen Expertise mit dem von mir diskutierten Begriff der Heilkunst sind weder beabsichtig noch zufällig (siehe „Homöopathie und die verlorene Kunst„, HK 2/2019).
Angesichts einer schon Mitte der 1990er Jahre einseitigen Rezeption seiner Ideen stellte Sackett mit dem folgend zitierten Artikel „Evidence based medicine: what it is and what it isn’t“ richtig, dass evidenzbasierte Medizin keinesfalls ein quasi-mathematisches Orakel zum Treffen medizinischer Entscheidungen ist. EBM vielmehr kann nur verwirklicht werden, indem „die beste verfügbare externe Evidenz“ und „individuelle klinische Expertise“ Hand in Hand gehen, wobei Letztere als dritten Faktor stets auch die Persönlichkeit und Präferenzen des Patienten einzubeziehen hat:
„Die Anwendung evidenzbasierter Medizin bedeutet, individuelle klinische Expertise mit der besten verfügbaren externen Evidenz aus systematischer Forschung zu verbinden. Mit individueller klinischer Expertise meinen wir die Tüchtigkeit und Urteilsfähigkeit, die sich einzelne Kliniker durch klinische Erfahrung und klinische Praxis erwerben. Vermehrte Expertise spiegelt sich auf viele Arten wider, doch besonders in besserer und effizienterer Diagnostik sowie in der besser durchdachten Identifizierung der Dilemmas, Rechte und Präferenzen der einzelnen Patienten und dem mitfühlenden Gebrauch davon beim Treffen klinischer Entscheidungen zu deren Versorgung.“ (Sackett, BMJ 1996, Übersetzung C.C.)
In der praktischen und öffentlichen Wahrnehmung Evidenzbasierter Medizin überwiegt oft der Eindruck, Evidenzhierarchien, randomisierte klinische Studien und Metaanalysen seien bereits für sich genommen hinreichende Entscheidungsinstrumente. Ein solches Verständnis wäre mit Sacketts ursprünglicher Definition kaum vereinbar. Der patientenorientierten Seite seiner Konzeption – der Verbindung externer Evidenz mit klinischer Expertise und der individuellen Situation und den Präferenzen des Patienten – gilt daher im Folgenden mein besonderes Interesse.
Ungeachtet des Nutzens von Metaanalyen an rechter Stelle scheint es etwas bequem, sie pauschal an die Spitze einer virtuellen Evidenzpyramide zu stellen. Metaanalysen sind ja keine primäre Forschung, sondern eine sozusagen am Schreibtisch stattfindende Auswertung vorhandenen Materials. Randomisierte klinische Studien stehen dabei in vielen Bereichen schon alleine dadurch reichlich zur Verfügung, dass sie eine Voraussetzung für die Zulassung neuer Arzneisubstanzen sind und in diesem Zusammenhang auch von den Herstellern zu finanzieren sind.
Erlauben wir uns daher die überprüfbare Hypothese, dass eine strukturierte Analyse der individuellen Krankengeschichte präzisere Hinweise liefern kann für die Frage, welche welche der für einen konkreten Patienten grundsätzlich in Betracht kommenden Therapieoptionen für ihn besonders geeignet sein könnte, als statistische Durchschnittswerte allein dies vermögen. Daten zur externen Evidenz zur Wirksamkeit einer Therapie beantworten diese Frage nicht hinreichend, denn sie sagen nichts darüber, wie gut sich Ergebnisse aus untersuchten Patientenkollektiven auf den einzelnen, individuellen Patienten übertragen lassen. Der niederländische Psychiater De Jonge ging dieser Frage systematisch nach. Ihm zufolge erlauben individualisierte Analysen weitaus exaktere Prognosen als methodisch sauber erhobene statistische Durchschnittswerte. Denn „Menschen sind keine Kartoffeln“ und jeder Patient mit einer depressiven Störung ist anders, wie de Jonge im Interview„Es gibt keine Depressionen“ näher erläutert. De Jonge zeigt Wege zu einer präzisieren individuellen Einschätzung der Wirksamkeit von Therapien – was gerade dadurch interessant ist, dass seine Kritik beziehungsweise Weiterführung von Evidenzkonzepten nicht aus den Reihen der Homöopathie oder der Komplementärmedizin kommt.
Wieviel mehr werden solche, bei einer Randomisierung nur sehr eingeschränkt abbildbare individuelle Faktoren bei grundlegend und schon vom methodischen Ansatz her individualisierten Therapieverfahren zum Tragen kommen. Ein Forschungskonzept, das sich der Individualisierung von anderer Seite her stellt, ist die Cognition Based Medicine. Diese lässt sich auch der sonst eher in den Sozialwissenschaften etablierten qualitativen Forschung zuordnen. Dabei sollten wir allerdings nicht in die Falle gehen, für komplementäre Verfahren andere Forschungsmethoden als für die konventionelle Medizin zu fordern. „Konventionell“ oder „komplementär/alternativ“ ist da keine Scheidelinie: eher schon „kollektiv“ gegen „individuell“. De Jonge zeigt, dass eine Forschungsmethodik, die der menschlichen Individualität näher kommt, keinesfalls aus einer „alternativen Ecke“ kommen muss, und dass die Ergebnisse durchaus für die Gesamtmedizin relevant sein können.
Eine völlig andere Art von individualisierter Medizin wäre gleichwohl gesondert zu betrachten – nämlich eine auf das individuelle Genom hin optimierte „Tailored Medicine“. Diese wirft – über die rein medizinischen Aspekte hinaus – nochmals völlig andere anthropologische, wirtschaftliche und sozialmedizinische Fragen auf, die kein Gegenstand dieses Beitrags sind.
Weiterführende Artikel: